Nom :
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Sans engagement de ma part je souhaite recevoir une étude comparative sur les contrats :

Si AUTOMOBILE ou MOTO
Marque : Modèle : Cylindrée:
Type Mine (Carte grise): Bonus actuel :
Date de première mise en circulation :
Date de naissance :
Date de permis :
Profession :
Etes-vous fonctionnaire ? : Oui Non
Usage du véhicule :
Privé/Trajets travail Déplacements professionnels
Depuis combien d'années possédez-vous ce véhicule ? :
Nombre de sinistres sur les 24 derniers mois :
Responsable
Non-responsable
Vol
Bris de glace
Garantie souhaitée : Tiers Tous risques

Assurance moto dans les 24 mois

Si SANTE COMPLEMENTAIRE
Nom : Prénom :
Nom : Prénom :
Nom : Prénom :
Sexe : M F
Date de naissance :
Régime :

Si HABITATION
Maison Appartement Mobilhome
Classé monument historique Grande demeure
Nombre de pièces principales :
Résidence principale / secondaire
Nombre de sinistres dans les 24 derniers mois :
Si la surface des dépendances est supérieure à 50m² :
- Surface au sol : dont dép. non closes :
- Dépendances construites en dur : Oui / Non